Publication: Essays in applied health economics
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Publication date
2011-09
Defense date
2011-09-29
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Abstract
Mi trabajo de investigación realizado para la obtención del grado de Doctor en Economía
consta de tres capítulos: 1) "The effect of Medicaid on Children's Health: A Regression
Discontinuity Approach", 2) "Spillovers of Health Education at School on Parents' Physical
Activity" (en coautor a con Lucila Berniell y Nieves Valdés), y 3) "Estimating a dynamic
discrete choice model of health prevention decisions. An application to flu vaccination".
En el primer capítulo estudio el efecto causal de Medicaid, un programa de seguros de salud
público en los Estados Unidos, sobre la utilización de servicios médicos y sobre la salud de los niños afectados por el programa. Para estimar los efectos causales del programa utilizo
la metodología denominada Regression Discontinuity (RD). Esta metodología explota
la discontinuidad en la probabilidad de participar en Medicaid generada por la regla de
elegibilidad del programa, basada en que el ingreso familiar se inferior a un umbral. Una
particularidad de este caso de estudio es que los umbrales de elegibilidad varían según
estado, y para cada estado, estos umbrales han variado a lo largo del tiempo. Esta característica del programa permite estimar los efectos del programa para diferentes umbrales
de ingreso familiar. Los datos utilizados provienen del Panel Study of Income Dynamics (PSID) y de la base suplementaria Child Development Study (CDS).
La principal contribución del trabajo es, primero, mostrar que Medicaid tiene efectos
positivos contemporáneos sobre la utilización de servicios de salud preventivos, pero heterogéneos dependiendo del nivel del umbral. Los efectos son positivos y estadísticamente
significativos para niveles bajos del umbral (entre 100% y 185% de la línea de pobreza) y no
significativos para umbrales altos (entre 185% y 250% de la línea de pobreza). En segundo
lugar, encuentro que Medicaid tiene efectos nulos y en algunos casos negativos sobre la
salud de los niños en el mediano plazo. Medicaid incrementa la probabilidad de ser obeso
y reduce la probabilidad de estar en excelente estado de salud. Los efectos negativos son
persistentes entre 1 y dos años después de ser elegible, y luego desaparecen. Estos efectos
negativos están presentes tanto a bajos (100-185%) como a altos (185-250%) niveles del
umbral. En el trabajo se discuten posibles mecanismos a través de los cuales Medicaid puede tener efectos negativos sobre la salud de los niños. Una explicación posible es que Medicaid
genera un efecto desplazamiento en la cobertura de seguros privados. Los padres pueden
verse incentivados a inscribir a sus hijos en Medicaid en lugar de comprar un seguro privado,
ya que esto permite liberar recursos para consumos alternativos. Este cambio de seguros
de salud puede implicar una caída en la calidad del servicio médico que los niños pueden
acceder, generando un efecto negativo indeseado sobre su salud. Asimismo, los períodos
de espera necesarios para acceder efectivamente a Medicaid o efectos de consumo negativos
pueden generar también impacto negativo en la salud de los niños. En el segundo capítulo estudiamos el efecto indirecto de la educación para la salud recibida
por los niños en las escuelas, sobre los hábitos de salud de sus padres, en particular en la
probabilidad de hacer actividad física. En nuestro estudio mostramos que si bien este tipo de
programas de educación para la salud pueden estar destinados a mejorar los conocimientos
y hábitos de salud de los niños, también pueden tener un efecto indirecto sobre la población
no directamente afectada por esta política, en este caso, los padres. También discutimos
posibles mecanismos a través de los cuales esta política puede afectar a los padres.
Para estimar el efecto causal de la educación para la salud recibida por los niños en las
escuelas sobre los hábitos de actividad física de sus padres, explotamos como "quasiexperimentos"
las reformas que se produjeron en los programas de educación para la salud
en los Estados Unidos, a nivel estadual, entre los años 1999 y 2005. La estrategia de
identificación es una metodología de "triples diferencias" permitiendo distintos tipos de
tratamientos, dado que las reformas no fueron homog eneas entre estados. Las bases de
datos utilizadas son el Panel Study of Income Dynamics (PSID) y las bases de datos sobre
programas de educación para la salud a nivel estadual en EEUU, provenientes de la National
Association of State Boards of Education (NASBE) Health Policy Database y de la
School Health Policies and Programs Study (SHPPS).
El principal aporte de este trabajo es mostrar que la introducción de educación para la
salud en las escuelas primarias tuvo un efecto indirecto positivo y significativo sobre la
probabilidad de que los padres realicen actividad física. La probabilidad de hacer actividad
física fue 20 puntos porcentuales mayor para aquellos padres cuyos hijos estuvieron afectados
por la política, respecto de los padres con similares características pero que cuyos hijos no
estuvieron afectados por la política. Los efectos son mayores para los padres con menor
educación y menor ingreso. Los efectos solo se encuentran sobre los padres pero no sobre
las madres. En el trabajo se proponen dos mecanismos a través de los cuales la educación
para la salud en las escuelas puede tener un efecto indirecto sobre los hombres y que a
su vez este efecto sea mayor sobre los padres con menor nivel socioeconómico. El primer
mecanismo explica por qué los padres y no las madres pueden verse afectados, y está
relacionado con decisión óptima de complementar la educación recibida por los niños en las
escuelas con cambios de hábitos dentro de la familia. Cuando los padres saben que sus hijos
reciben educación para la salud en la escuela, estos intentan complementarla cambiando ellos
mismos sus hábitos relacionados con la salud, de modo de educar a sus hijos con el ejemplo.
Dado que existe una especialización por género dentro del hogar en las tareas relacionadas
al cuidado de los niños y, en particular, dado que los hombres están especializados en las
actividades recreacionales, se espera que el efecto de los programas de educación para la
salud en la actividad física de los padres recaiga sobre los hombres y no sobre las mujeres. El
segundo mecanismo explica por qué los padres con menor nivel socioeconómico se ven más
afectados, y está relacionado con la transmisión de información sobre hábitos saludables de los niños a sus padres. Un menor nivel socioeconómico está relacionado con un menor
conocimiento sobre el cuidado de la salud, por lo tanto los padres con menores conocimientos
deberán ser los más afectados con el arribo de nueva información.
En el tercer capítulo realizo una investigación empírica de los determinantes socioeconómicos de las decisiones de vacunación contra la gripe. La evidencia empírica muestra
que las decisiones de vacunación tienden a ser muy persistentes entre la población mayor a
65 años. A pesar de esta persistencia, la probabilidad de vacunación también aumenta con
la edad y tiende a ser mayor entre los individuos en peor estado de salud. Para estudiar
el comportamiento preventivo de los individuos, primero formulo un modelo estilizado de
decisiones de prevención primaria a lo largo del ciclo de vida. El modelo está basado en
un modelo de capital humano e intenta capturar la importancia de los aspectos dinámicos
que motivan las decisiones de prevención. El análisis empírico consiste en estimar la forma
reducida de la demanda de prevención que se deriva del modelo teórico utilizando modelos
probit dinámicos con datos de panel. Esta metodología permite separar el efecto que tiene
la experiencia previa con la vacuna, la heterogeneidad inobservada individual, los factores
de riesgo y otras características personales observables sobre la persistencia en las decisiones
de vacunación observadas. También analizo cómo los incentivos a vacunarse cambian a lo
largo del ciclo de vida. Los datos utilizados corresponden a la población mayor en Estados
Unidos y provienen de la Medicare Current Bene ciary Survey (años 2001-2004).
El aporte principal del trabajo es mostrar que tanto la experiencia previa con la vacuna,
como la heterogeneidad inobservada individual, los factores de riesgo y otras características
personales observables explican parte de la persistencia en las decisiones individuales. En
el trabajo se muestra la importancia de controlar por la persistencia en hábitos que genera
la experiencia previa sobre las decisiones actuales de prevención. Al tener esto en cuenta,
la importancia de los factores de riesgo se reduce sustancialmente. Los resultados también
muestran que los incentivos a vacunarse aumentan con la edad a tasa decreciente. Los
resultados son consistentes con las predicciones del modelo teórico propuesto. Se discuten
finalmente las implicaciones de estos resultados para las políticas públicas que intentan
incrementar la cobertura de la vacunación contra la gripe en la población mayor
Description
Keywords
Análisis de regresión, Salud pública, Seguro de asistencia sanitaria, Educación sanitaria, Estados Unidos